Regístrate para comenzar a escuchar Tu suscripción nos ayuda a obtener fondos y poder continuar proporcionando servicios gratuitos. Listener Interest Form (Español) Regístrate para comenzar a escuchar. "(Requerida)" indicates required fields FacebookThis field is for validation purposes and should be left unchanged.Nombre(Requerida) Nombre Segundo Nombre Apellido SobrenombreFecha de nacimiento o edad(Requerida) Year Month Day EdadDirección(Requerida) Dirección Ciudad Código Postal PaísEstados Unidos de AmericaCanadaAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsEstadoSeleccione unoAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces EuropeArmed Forces PacificCondadoSeleccione unoAdams County, COAlamosa County, COArapahoe County, COBaca County, COBent County, COBoulder County, COChaffee County, COCheyenne County, COClear Creek County, COConejos County, COCostilla County, COCrowley County, COCuster County, CODelta County, CODenver County, CODolores County, CODouglas County, COEagle County, COEl Paso County, COElbert County, COFremont County, COGarfield County, COGilpin County, COGrand County, COGunnison County, COHinsdale County, COHuerfano County, COJackson County, COJefferson County, COKiowa County, COKit Carson County, COLa Plata County, COLake County, COLarimer County, COLas Animas County, COLincoln County, COLogan County, COMesa County, COMineral County, COMoffat County, COMontezuma County, COMontrose County, COMorgan County, COOtero County, COOuray County, COPark County, COPhillips County, COPitkins County, COProwers County, COPueblo County, CORio Blanco County, CORio Grande County, CORoutt County, COSaguache County, COSan Juan County, COSan Miguel County, COSedgwick County, COSummit County, COTeller County, COWashington County, COWeld County, COYuma County, COOtherComunidadThis field is hidden when viewing the formCondado(Requerida)Teléfono casaTeléfono MóvilThis field is hidden when viewing the formOficínaCorreo electrónico Elegibilidad Los servicios que brinda Aftersight están destinados exclusivamente para personas con ceguera, discapacidad visual o con problemas de lectura. Perdida de la vista Sí No Otra barrera (especifique)Información demográfica. Requerimos de la información demográfica para cumplir con los requisitos de nuestros patrocinadores. Toda su información personal es confidencial. Ubicación: Nombre de la comunidad para personas de la tercera edad .Género Masculino Femenino No binario / Tercer género Prefiero no responder Sexo no incluidoSe identifica como: Transgénero Cisgender Otro Prefiero no responder This field is hidden when viewing the formRaza/EtniaEtnia Hispano / Latino No Hispano / Latino Raza Hispanic/Latino Indio americano o nativo de Alaska Asiático Negro / afroamericano Oriente Medio o del África del Norte Nativo de Hawái/Islas del Pacífico Blanco, No Hispano Prefiero no responder Otre Describa su raza/origen étnicoIdioma preferido English (Inglés) Español Otre Especifique otro idioma de su preferencia Would you prefer to fill out this app in English? Click HERE ¿Tiene Internet? Sí No Cabeza de hogar mujer Sí No Veterano Sí No # personas en casaIncluido usted. Escriba “1” si usted vive solo Ingreso familiarIncluido usted. Escriba “1” si usted vive solo Menos que $14,580 $14,580 – $24,650 $24,650 – $41,050 $41,050 – $62,600 Más que $62,600 Ingreso familiarIncluido usted. Escriba “1” si usted vive solo Menos que $19,720 $19,720 – $28,150 $28,150 – $46,900 $46,900 – $71,550 Más que $71,550 Ingreso familiar(#)This field is hidden when viewing the formFuente de referencia¿Cómo se enteró de Aftersight? Feria de Recursos Presentación Amigo/Familiar Consultorio médico Proveedor de servicio Contacto alternativo Nombre Apellido TeléfonoCorreo electrónico This field is hidden when viewing the formEquipment TypeThis field is hidden when viewing the formEquipment IDThis field is hidden when viewing the formRegionOpciones de formato de programaciónAftersight envía regularmente una copia de la programación y sus horarios. Existen varios formatos para acceder a nuestra programación. Seleccione el formato que le sea más útil. Letra grande Braille Memoria USB Sitio web NotasConsentimiento de políticas generales (firma)(Requerida)Las Políticas sobre Privacidad; de Contribución, de Consentimiento para el uso del dispositivo Echo y la Política de Quejas de Aftersight, están disponibles en nuestra página web aftersight.org/policies-and-documents. Si desea que le enviemos una copia de estas políticas llame a Aftersight al 303-786-7777. Acepto las Políticas de Aftersight.Agregar a lista de correoNos gustaría enviarle ocasionalmente noticias de Aftersight. Para unirse a nuestra lista de correos electrónicos, simplemente marque la casilla que se encuentra a continuación. Puede darse de baja en cualquier momento. Agregar a lista de correo! ¿La información proporcionada es precisa y verdadera?(Requerida) Sí, certifico que la información enviada con este formulario es exacta y verdadera ¿Le gustaría hacer un donativo para ayudar a nuestra causa?Somos una organización sin fines de lucro que depende de donativos para seguir progresando. Si los servicios que ofrece Aftersight le son útiles, por favor considere realizar un donativo de $5, $20, $50 o cualquier otra cantidad que usted desee aportar para ayudarnos a continuar con este servicio. Sí, me gustaría hacer un donativo junto con esta forma. Donativo Total Tarjeta de créditoDetalles Nombre Δ